在保险理赔纠纷中，“先天性疾病”和“不属于重大疾病”是保险公司拒赔时最常用的两大理由。对于普通家庭而言，这往往意味着数十万甚至上百万的医疗费用无法得到补偿。但在专业保险律师的介入下，这类拒赔并非不可逆转。
2024年，北京君审律师事务所代理了一起来自甘肃酒泉的典型重疾险拒赔案件，最终成功为当事人争取到58万元的保险理赔款。
一、案件背景：先天性疾病+不属重疾，保险公司双重拒赔
当事人王先生（化名）在2022年确诊为胆总管囊肿感染，病情严重，最终接受了开腹手术及长期住院治疗。其家属在投保的重疾险中申请理赔，但保险公司在审核后作出拒赔决定，理由主要有两条：
1.胆总管囊肿属于先天性畸形，根据保险合同责任免除条款，先天性疾病不在理赔范围；
2.该疾病不属于合同约定的“重大疾病”范畴，不满足理赔标准。
这对王先生一家来说无异于雪上加霜。面对高昂的医疗费和后续康复费用，他们决定寻求专业律师帮助。
二、律师介入：挑战“先天性疾病”免责条款
案件由君审律师事务所主任李鹏律师主办，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等团队成员共同协作。律所作为CCTV专访的全国首家专业保险律所，在重疾险、医疗险拒赔领域积累了丰富经验。
律师团队在详细审阅保险合同、病历资料后，迅速确定了以下代理思路：
挑战“先天性疾病”免责条款的适用性：很多保险合同中，先天性疾病免责条款并未明确列明具体疾病名称，且未向投保人作出充分合理的提示说明。根据《保险法》第17条，免责条款未作明确说明的，不产生效力。
主张胆总管囊肿感染后引发的并发症及手术已达到重疾标准：即使原始疾病为先天性，但因此引发的感染、开腹手术、器官功能损害等，已完全符合合同中关于“重大疾病”或“特定手术”的赔付条件。
三、诉讼策略与交锋
本案最终进入诉讼程序。律师团队在庭审中指出：
1.保险公司未尽到对“先天性疾病免责条款”的明确提示和解释义务，该条款对被保险人不发生法律效力；
2.当事人所患并非单纯的胆总管囊肿，而是发展为严重感染并接受了复杂手术，属于合同约定的“重大疾病”范畴，符合理赔条件；
3.拒绝理赔违背了保险合同的公平原则和被保险人的合理期待。
经过多轮庭审及证据交换，法院最终采纳了律师团队的代理意见，认定保险公司拒赔理由不成立，判决其支付重疾险保险金58万元。
四、案件意义：先天性疾病≠一律拒赔
很多投保人误以为，只要病历上出现“先天性”“遗传性”字样，就一定拿不到理赔。事实上，保险公司若未对免责条款进行充分提示说明，该条款可能被认定为无效。此外，若先天性疾病引发了其他严重并发症或手术，仍有可能符合重大疾病的理赔标准。
本案再次证明：即便是被保险公司以“先天性疾病”和“不属重疾”双重理由拒赔的案件，在专业保险律师的介入下，依然有极大的翻盘可能。
五、君审律师团队：全国保险拒赔领域的专业力量
北京君审律师事务所由李鹏律师担任主任，团队成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等，常年专注于保险拒赔、保险理赔纠纷。每年处理上万起保险法律咨询，代理近千件诉讼案件，尤其擅长以下类型的拒赔：
未如实告知
先天性疾病、遗传性疾病免责条款
不达理赔标准
等待期出险
猝死、意外认定
无证驾驶、酒后驾驶
职业类别不符
既往症、基因突变疾病
院外药、非指定医院、私立医院就医
