确诊疾病后申请重疾险理赔，却被保险公司以“先天性畸形属于免责条款”为由拒绝赔付——浙江宁波的某女士就遭遇了这样的困境。在君审律师团队的代理下，法院最终判决保险公司赔付18万元，为这起重疾险理赔纠纷画上了句号。
确诊罕见疾病，理赔遭遇“先天畸形免责”
几年前，浙江宁波的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，想着万一发生不测，能给家庭增添一份保障。然而天有不测风云，某女士因反复头痛、眩晕、肢体麻木等症状到医院就诊，经头颅MRI检查后被诊断为“小脑扁桃体下疝畸形”（又称Chiari畸形），医生建议尽快进行手术治疗。
小脑扁桃体下疝畸形是一种颅颈交界区结构性异常，部分患者因先天性因素导致小脑扁桃体向下疝入椎管内，压迫脑干和脊髓，从而引发一系列神经系统症状。某女士在确诊后接受了手术治疗，术后症状有所缓解，但高昂的医疗费用给家庭带来了不小的经济压力。
某女士查阅了自己的保险合同，发现条款中明确将“严重小脑扁桃体下疝畸形”列为重大疾病之一。她随即整理好病历资料，向保险公司提交了重疾险理赔申请，希望能用保险金支付手术和后续康复费用。
然而，保险公司的审核结果却让某女士大失所望——保险公司以“先天性畸形”属于保险合同免责条款为由，作出了拒赔决定，并通知解除保险合同。保险公司的理由是：小脑扁桃体下疝畸形属于先天性畸形，而保险合同免责条款中明确约定“先天性畸形、变形或染色体异常”不予赔付。
君审律师介入：从法律要点精准突破
某女士对这个结果难以接受：保险合同明明将“严重小脑扁桃体下疝畸形”列为重大疾病之一，保险公司怎么能以“先天性畸形”为由拒绝赔付？她决定委托北京君审律师事务所代理此案，通过法律途径维护自己的合法权益。
北京君审律师事务所在接受委托后，指派了以李鹏主任律师为首的律师团队对案件进行研判，团队成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多位资深律师。团队在全面审查了保险合同条款、诊断证明、手术记录及投保材料后，确立了清晰的代理思路。
法律要点一：保险条款对“先天性畸形免责”的约定是否明确？
律师团队在审查保险合同条款时发现，保险条款中既将“严重小脑扁桃体下疝畸形”列为重大疾病保障范围，又在免责条款中规定“先天性畸形、变形或染色体异常”不予赔付。这两个条款之间存在明显的矛盾——如果该疾病属于“先天性畸形”，为何又会被列入重大疾病保障列表？
律师团队指出，保险合同作为保险公司单方提供的格式合同，当条款之间存在矛盾或理解存在分歧时，应当适用有利解释原则。根据《中华人民共 和 国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险条款一方面将小脑扁桃体下疝畸形列入保障范围，另一方面又以“先天性畸形”为由予以排除，两者存在矛盾，应当按照有利于被保险人的方式解释。
法律要点二：保险公司是否就“先天性畸形免责”条款履行了明确说明义务？
律师团队在审查投保材料时发现，某女士投保时，保险公司仅提供了格式化的保险单和条款，未就“先天性畸形、变形或染色体异常不予赔付”这一免责条款作出任何单独的、明确的说明，也未要求某女士签字确认已阅读并理解该条款。
根据《中华人民共 和 国保险法》第十七条的规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人必须在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指出，保险公司未能证明其已就“先天性畸形免责”条款履行明确说明义务，该条款对某女士不产生法律约束力。
法律要点三：先天性畸形与保险事故之间是否存在因果关系？
律师团队进一步指出，即使合同中存在先天性畸形免责条款，该免责条款的适用还要求免责事由与保险事故之间存在直接的因果关系。本案中，某女士确诊的小脑扁桃体下疝畸形虽然具有先天性因素，但真正导致她需要手术治疗的，是该疾病在成年后出现的症状性加重，而非该畸形本身的存在状态。
保险公司不能仅仅因为被保险人所患疾病具有“先天性”属性，就一概免除赔 偿责任。司法实践中，法院在审理此类案件时，通常会审查免责条款的明确性、保险人是否履行了明确说明义务，以及免责事由与保险事故之间的因果关系。
法院判决：保险公司应承担赔付责任
在庭审过程中，君审律师团队充分陈述了上述代理意见，并提交了相关司法判例和医学资料作为参考。法院经审理后采纳了律师的核心观点。
法院认为，保险合同将“严重小脑扁桃体下疝畸形”明确列入重大疾病保障范围，同时又以“先天性畸形”免责条款予以排除，两个条款之间存在矛盾，应依据《保险法》第三十条的规定，作出有利于被保险人的解释。同时，保险公司未能提供充分证据证明其在投保时就“先天性畸形免责”条款向某女士履行了明确说明义务，该免责条款对某女士不产生效力。
最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金18万元。这笔赔款为某女士缓解了手术和康复期间的经济压力，让她能够更加专注于后续的恢复治疗。
案件启示：遭遇“先天性疾病”拒赔，不要轻易放弃
本案的顺利解决，体现了专业律师在保险理赔纠纷中的关键作用。北京君审律师事务所作为CCTV专访的全国首批专业保险律所，在以李鹏主任律师为首的夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等资深律师的共同努力下，常年在全国范围内处理大量保险拒赔纠纷案件，在“先天性疾病”类拒赔案件领域积累了丰富的实战经验。
君审律师提醒广大消费者：
投保时，务必仔细阅读保险合同中的免责条款，特别是“先天性畸形”“遗传性疾病”等免责情形。对于不理解的条款，应当要求保险公司作出书面解释。
确诊后，及时整理并提交完整的理赔材料，保留好所有病历、诊断证明和病理报告的原件。
遭遇以“先天性疾病”为由的拒赔时，不要轻易接受保险公司的决定。保险公司的“先天性畸形免责”条款是否明确、是否履行了明确说明义务、免责条款与保障条款之间存在何种关系——这些都需要逐项审查。在很多情况下，保险公司在这些方面存在疏漏，为投保人依法维权留下了空间。
保险的本质是风险保障和诚信互助。当保险公司以各种理由推脱赔 偿 责任时，法律就是投保人最坚实的后盾。依法维权，才能守住保险的初心与本意。
