癫痫是一种常见的神经系统疾病，部分难治性癫痫患者需要通过开颅手术进行治疗。然而，在重疾险理赔中，保险公司常常以“癫痫属于先天性疾病”或“未达到合同约定的严重癫痫标准”为由拒绝赔付。广州一位经历了开颅手术的癫痫患者，就遭遇了这样的双重拒赔理由。最终，在北京君审律师事务所专业保险律师团队的帮助下，成功获赔64万元。
患者困境：开颅手术后，保险公司却以“先天+不达标准”拒赔
该患者长期饱受癫痫发作的困扰，药物控制效果不佳，严重影响正常生活和工作。经神经外科专家评估，患者接受了开颅手术，以期控制病情。手术本身风险高、创伤大、费用昂贵，患者家庭为此承受了巨大的经济压力。
然而，当患者依据所投保的重疾险向保险公司申请理赔时，保险公司却同时提出了两项拒赔理由：
1.先天性疾病免责：保险公司认为癫痫属于先天性疾病，而合同中明确约定“先天性疾病”属于免责范围；
2.未达重疾标准：即便不考虑先天性疾病问题，保险公司主张患者的病情严重程度未达到合同约定的“严重癫痫”的赔付标准。
面对保险公司的双重拒绝，患者感到绝望。高额的手术费用和后续康复治疗费用如同一座大山，压在全家人的心头。
律师团队介入：双线突破，逐一驳斥拒赔理由
接受委托后，以李鹏主任为首的北京君审律师事务所律师团队迅速投入工作。参与本案的包括赵晶晶律师、夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、马嘉鸿律师等多位资深保险诉讼律师。团队分工协作，对案件进行了全面梳理。
针对保险公司的两项拒赔理由，律师团队制定了精准的应对策略：
第一，关于“先天性疾病”免责条款的适用问题。
律师团队查阅了大量医学文献和司法判例，指出：虽然部分癫痫可能与先天性因素有关，但更多癫痫属于后天获得性疾病，包括脑外伤、脑炎、脑血管疾病等均可导致癫痫发作。保险公司未经医学鉴定，笼统地将患者的癫痫定性为“先天性疾病”，缺乏依据。此外，根据《保险法》及相关司法解释，免责条款中“先天性疾病”的范围应当以医学公认的定义为准，保险公司不得随意扩大解释。退一步讲，即便存在先天因素，患者所接受的“开颅手术”这一治疗行为本身，应当是重疾险保障的核心内容，而非以病因归属一概拒赔。
第二，关于“未达重疾标准”的问题。
保险公司的合同条款对“严重癫痫”往往设定了极为苛刻的标准，例如要求“药物无法控制”“每月发作一定次数以上”并“伴有智力或生活能力严重下降”等。律师团队指出：患者已经接受了开颅手术这一事实本身，就足以证明其癫痫的严重程度已经达到了常规药物和保守治疗无法控制的程度。开颅手术属于重大治疗手段，具有高风险和不可逆性，保险公司不能机械地套用条款中的文字标准，而忽视患者实际的治疗过程和手术创伤。
法院判决：保险公司两项拒赔理由均不成立
庭审中，君审律师团队提交了完整的病历资料、手术记录、医学专家意见以及大量同类胜诉判例，充分论证了患者的病情严重性和手术必要性。律师指出：重疾险的意义在于为被保险人遭遇重大疾病或接受重大治疗时提供经济支持，而不是让保险公司利用模糊的免责条款和严苛的“达标”标准来规避责任。
最终，法院采纳了君审律师团队的核心观点，认定：
保险公司未能证明患者的癫痫属于合同约定的“先天性疾病”免责范围；
患者接受开颅手术这一事实，足以证明病情符合重大疾病的实质标准；
保险公司应当承担赔付责任。
判决保险公司向患者支付重疾险保险金64万元。从委托到获赔，案件高效推进，真正实现了“快速获赔”。
君审律所：用专业打破“先天+不达标”的双重壁垒
本案是保险拒赔纠纷中典型的“双重理由拒赔”案例。保险公司往往同时抛出免责条款和标准不符两个“挡箭牌”，试图让投保人知难而退。北京君审律师事务所凭借深厚的医学知识和丰富的保险诉讼经验，成功拆解了保险公司的每一项拒赔理由，为当事人争取到了应得的赔 偿。
以李鹏主任为首，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师在内的全体君审律师，始终专注于保险拒赔领域，在全国范围内处理了大量涉及先天性疾病、不达标准、未如实告知、免责条款等复杂情形的案件。
如果您或您的家人也正面临类似的保险拒赔困境，请不要轻易放弃。专业的法律帮助，往往是扭转局面的关键。
